Introduction

L'accouchement inopiné est un acte dont la fréquence n'est pas négligeable en pratique secouriste dans nos grandes agglomérations. Néanmoins, il faut garder à l'esprit qu'à la fin du XX° siècle, un accouchement ne doit se faire que dans une structure adaptée, avec  une sage femme, un chirurgien gynécologue obstétricien, un pédiatre, un bloc opératoire et une banque de sang à proximité. Cette structure est donc un hôpital ou une clinique. La présence sur place d'une équipe complète de chirurgie et de réanimation implique donc que les accouchements à domicile ou sur la voie publique doivent rester exceptionnels. La difficulté pour l'équipe secouriste sur place est d'évaluer l'imminence de l'accouchement

A. Le bilan d'une femme supposée en travail

Le bilan secouriste d'une femme supposée en travail se limite essentiellement à l'interrogatoire, qu'une barrière linguistique ou des conditions peu sereines peuvent compliquer. Il faut évaluer le contexte socio-économique souvent défavorisé; il peut s'agir d'une grossesse non déclarée, non suivie, non désirée, ignorée ou dissimulée. L'absence de carnet de maternité est donc fréquente.

Il faut rechercher si l'accouchement à venir est à haut risque: antécédent de césarienne, placenta anormalement inséré connu, accouchement prématuré, grossesse gémellaire, femme hypertendue, diabétique, existence d'un trouble de la coagulation sanguine, etc...

On doit toujours demander la date des dernières règles, la date théorique prévue de l'accouchement; on parle d'accouchement prématuré si il se produit avant la 36° semaine d'aménorrhée (arrêt des règles).

On demande s'il y a eu perte du bouchon muqueux (glaire épaisse plus ou moins sanglante), ou perte des eaux par rupture de la poche des eaux (écoulement d'un volume important de liquide qui doit être clair). Si le liquide contenu dans la poche des eaux n'est pas clair, cela traduit une souffrance du foetus. Des pertes sanglantes avant l'accouchement font penser à une position anormale du placenta appelée placenta praevia qui constitue une urgence chirurgicale.

On recherche les signes d'un vrai travail par la présence de douleurs localisées dans le dos ou l'abdomen et survenant à intervalles réguliers.

On palpera l'abdomen de la femme pendant et en dehors des contractions pour vérifier qu'il s'agit bien de contractions; dans ce cas, l'abdomen est extrêmement dur et tendu. Les femmes qui vont accoucher pour la première fois ont beaucoup de difficulté à définir ce qu'elles ressentent et il est fréquent qu'elles ressentent des contractions qui n'existent pas.

Le bilan sera complété par la prise de tension artérielle lorsque cela est possible.

L'ensemble de ces données sera transmis au médecin régulateur qui jugera de l'opportunité de l'envoi d'une ambulance de réanimation, voire en plus d'un SMUR Pédiatrique en cas de grossesse à risque pour le foetus

B. La prise de décision

La décision, toujours très difficile, se prend après dialogue avec le médecin régulateur. Il y a trois éventualités :

* accouchement à faire sur place

* transfert vers la maternité la plus proche

* transfert vers la maternité ou est suivie la mère.

L'imminence de l'accouchement peut être évaluée à l'aide du score de Malinas:
 

Cotation	O	1	2
Parité	I	II	III et plus
Durée du travail	<3h	3 à 5 h	> 5h
Durée des contractions	< 1 min.	1 min.	> 1 min.
Perte des eaux	non	récente	plus d'1 heure

parité = nombre de grossesse dépassant 6 mois, celle ci incluse

Si le score est inférieur à 5, le transport peut, théoriquement, se faire sans risque.

Le délai d'arrivée à la maternité est un facteur à prendre en compte pour le choix de la destination. On dit qu'un accouchement est imminent s'il doit se produire dans l'heure.

En cas de transfert, celui-ci se fera en PLS à gauche (bien que la femme soit consciente), et sous oxygène à 6 l/min. Si l'accouchement semble risquer de se déclencher en cours de transport, la mère sera installée à l'envers (c'est à dire la tête dirigée vers la porte arrière).

C. L'accouchement en présentation du sommet

Il s'agit de la présentation la plus fréquente, celle où le foetus engage la tête en premier: c'est l'accouchement "normal".

On dispose la femme en travers du lit, les talons près des fesses, le bassin surélevé par un gros coussin recouvert d'un drap propre. Il faut, si possible, que la vessie soit vide au moment de l'accouchement, cela facilite l'expulsion du foetus. On rase le périnée pour une question d'hygiène avant de l'asperger de Bétadine, Dakin ou Mercryl.

On prépare l'arrivée du bébé en disposant un oreiller recouvert d'un linge propre, l'aspirateur de mucosités doit être prêt ainsi que l'Ambu pédiatrique et le nécessaire pour clamper et couper le cordon ombilical. Une couverture métallique sera préparée et la présence d'un sèche cheveux pourra être utile pour réchauffer le nouveau-né. La personne qui va effectuer l'accouchement enfile une paire de gants stériles.

La règle générale pour le déroulement de l'accouchement lui-même est de laisser faire la nature au maximum et de ne surtout pas tenter d'accélérer les choses.

La femme ne doit pas commencer à pousser trop tôt, au risque d'être épuisée au moment délicat ou le foetus a la tête engagée. Elle ne doit pousser que pendant les contractions, après une inspiration ample, en bloquant sa respiration pendant environ 10 secondes tout en rentrant le menton dans la poitrine et en tirant sur ses cuisses tenues à pleines mains.

Il faut à tout prix éviter une déchirure périnéale due à la tête du foetus et qui peut avoir pour conséquence ultérieure une incontinence. Au fur et à mesure que la tête descend, le périnée se distend de plus en plus jusqu'à atteindre un maximum; c'est à ce moment que le rôle du secouriste est important pour ralentir cette étape, de façon à ce que la dilatation du périnée soit lente. Il faut donc retenir le foetus pendant les contractions en appuyant sur la tête d'une main et sur le périnée de l'autre. On peut lubrifier avec du savon liquide qu'on fait couler sur le périnée et la tête du foetus tout en passant un doigt glissé dans la vulve autour de la tête.

La tête apparaît alors face contre terre et, une fois entièrement dégagée, se replace dans la position initiale, vers la droite si le dos du foetus est à gauche ou inversement. A ce moment, il peut exister un circulaire du cordon qui fait un tour complet autour du cou: on le dégage en le faisant passer par dessus la tête. Il faut alors procéder au dégagement des épaules; on sort en premier l'épaule supérieure en effectuant une légère traction vers le bas à l'aide de la tête foetale. On attrape alors le bras qui doit être dégagé entièrement. En effectuant une traction vers le haut, on sort le bras inférieur, l'ensemble du foetus vient alors rapidement. On le dispose alors sur le ventre de sa mère sur un linge propre. A ce moment, le bébé doit crier et devenir rose. Il faut, sans délai, clamper le cordon ombilical à l'aide des clamps de Barr, le premier étant disposé à 20 cm du bébé, et le second 5 cm plus loin; on coupe le cordon entre les deux avec un bistouri stérile.
 
 

D. L'accouchement en présentation de siège

Il s'agit d'une manoeuvre délicate où le foetus est tête vers le haut dans l'utérus. La présentation commence alors par les pieds (siège complet) ou les fesses du bébé (siège décomplété).

Il est indispensable que, dans une présentation de siège, le bébé se présente le dos en avant, c'est à dire vers le haut, sous peine de ne pouvoir l'extraire vivant, le menton s'accrochant au pubis de la mère.

Si le dos est vers le bas, il faut empoigner le bébé dans un champ et le faire pivoter d'un demi tour.

Si la tête tarde à être dégagée, il faut relever verticalement le corps du foetus saisi par les pieds ce qui suffit généralement.

Si la progression est stoppée alors que la tête n'est pas encore dégagée, c'est peut-être que les bras sont relevés: on procède alors à une rotation de 90° vers la droite puis de 90° vers la gauche et on revient en position normale. Les deux bras sortent alors plus facilement.

E. Les soins au nouveau-né

Après s'être assuré qu'il ne s'agissait pas d'une grossesse multiple, il faut s'occuper du nouveau-né.

L'appréciation de l'état d'un nouveau-né se fait à l'aide du score d'Apgar qui se calcule à 1 min., 5 min., et 10 min. de vie.
 

Cotation	0	1	2
Pouls	<80	80 à 100	> 100
Respiration	nulle	cri faible	cri vigoureux
Réactivité	nulle	grimace	vive
Mobilité	nulle	limitée aux extrémités	généralisée
Couleur	blanc ou bleu	extrémités bleues	rose

Le score maximum et normal est de 10.

La désobstruction des voies aériennes supérieures est un geste essentiel, à effectuer avec douceur à l'aide d'une sonde n°6 ou 8.

La prévention de l'hypothermie est capitale: le bébé sera séché dans un champ stérile puis enveloppé dans un drap tiédi sur un radiateur et la tête sera recouverte d'un bonnet. La prise de température sera systématique, et en cas d'hypothermie, on improvisera un moyen de réchauffement à l'aide du sèche cheveux maintenu à 50 cm du bébé. La recherche de l'hypoglycémie est indispensable et se fait à l'aide de bandelettes réactives.

F. La délivrance

La délivrance, ou expulsion du placenta, doit se faire dans les 45 minutes qui suivent l'accouchement; en pré-hospitalier, on attend rarement la délivrance pour se diriger vers une maternité. Cette étape est particulièrement dangereuse pour la mère par le risque d'hémorragie associé. Il ne faut jamais tirer sur le cordon pour provoquer la délivrance. En cas de délivrance à domicile, le placenta sera conservé afin d'être examiné à l'hôpital; l'utérus devient alors extrêmement dur, formant le globe utérin. En cas d'hémorragie persistante, il faut masser fermement l'abdomen au niveau de l'utérus jusqu'à ce que celui-ci devienne dur, assurant ainsi l'hémostase.

Conclusion

L'accouchement à domicile est un acte à la fois passionnant et redouté par les équipes de secours qui par définition n'interviennent pas dans les conditions idéales. A cela s'ajoute le fait qu'il s'agit le plus souvent de marginaux, ce qui associe au stress de l'intervention un contexte social parfois difficile.

Néanmoins, l'accouchement inopiné se passe le plus souvent sans difficulté, et une équipe médicalisée est sur le terrain rapidement ce qui soulage généralement les premiers secours.

Dans ce cas, cette intervention tant redoutée laisse de très bons souvenirs à ceux qui y ont participé.