Introduction

Les crises convulsives et les pertes de connaissance représentent un pourcentage considérable d'appel des secours; il importe donc que les équipes de promt-secours soient formées à ce type d'intervention car derrière le même motif de départ qui le plus souvent est "malaise" se cachent toutes sortes de détresses depuis l'étourdissement dû à la chaleur jusqu'à l'arrêt cardio-circulatoire. Nous verrons dans une première partie ce qui est regroupé ici sous le terme de crises convulsives, même si dans certains cas il n'y a pas à proprement parler de convulsions. Dans la deuxième partie, nous verrons les causes de perte de connaissance transitoire ou prolongée. Néanmoins, comme nous le verrons, certaines crises convulsives peuvent se terminer par une perte de connaissance et certains malades inconscients peuvent convulser.

A. Les crises convulsives

1. L'épilepsie

La crise d'épilepsie typique se déroule en plusieurs phases successives: tout d'abord il y a perte de connaissance brutale; la personne s'effondre soudainement en poussant un cri. Puis l'ensemble de son corps devient raide, c'est la phase tonique. Ensuite viennent des secousses qui peuvent commencer par un des quatre membres puis se généralisent à tout le corps, c'est la phase clonique; à ce moment, la morsure de langue est fréquente. Puis les convulsions cessent, il y a un relâchement général où la perte d'urines peut se produire. Ensuite c'est la phase de récupération qui peut durer de quelques minutes à plusieurs heures où la personne est très confuse, somnolente et ne se souvient pas des faits. Ceci est la description de la crise typique; bien entendu, en pratique, certains éléments peuvent manquer.

En pratique, il est rare que la crise continue quand les secours sont présents, la personne est le plus souvent en phase de récupération. Néanmoins, si cela se produit, la seule chose à faire est d'éviter la chute si on assiste au début, d'éviter la morsure de langue par une canule ou tout autre objet à l'exception des doigts; on évitera de même les blessures entraînées par les mouvements convulsifs souvent violents. Il est par contre inutile de maintenir la personne de force sur le sol en évitant tout mouvement, cela ne fait pas cesser les convulsions et peut être dangereux pour la victime. Par contre si la crise continue quand les secours arrivent, il faut demander aux témoins à quand remonte le début et préciser cette donnée au médecin régulateur qui jugera de l'opportunité de l'envoi d'une ambulance de réanimation. Plusieurs causes peuvent être à l'origine de ce type de manifestation et il est important une fois la crise passée d'essayer d'en trouver l'origine. Tout d'abord il existe une règle qui doit absolument être respectée: toute première crise doit avoir un bilan complet ce qui implique qu'il faut convaincre les personnes d'aller aux urgences.

La cause d'une crise d'épilepsie peut être la "maladie épileptique" dont l'origine n'est le plus souvent pas retrouvée et pour laquelle les malades sont traités. Le facteur déclenchant peut être l'oubli du traitement, le manque de sommeil, la prise d'alcool. Mais des crises identiques peuvent avoir des origines très diverses, et il est important de décrire le contexte pour essayer de découvrir la cause.

Voici une liste non exhaustive de facteurs pouvant déclencher des crises convulsives: traumatisme crânien avec hématome intra-cérébral, accident vasculaire cérébral, malformation artério-veineuse intra-cérébrale, tumeur cérébrale, abcès cérébral (SIDA), hypoglycémie, hypoxie, intoxication au CO, cicatrice d'une intervention neurochirurgicale ou d'un traumatisme crânien.

L'interrogatoire du patient après récupération et de son entourage est indispensable pour tenter de trouver l'origine de ce trouble car cette crise peut être le signe précurseur d'un phénomène mettant en jeu la vie de la personne.

2. Les convulsions hyperthermiques chez l'enfant

Comme nous l'avons vu dans la séance sur hypo et hyperthermie, la montée en température du corps va entraîner des manifestations identiques à partir d'un certain stade, généralement voisin de 40°C, ceci traduisant une souffrance des cellules cérébrales, peu habituées à de telles températures. Il faut donc, chez un enfant qui présente ou qui a présenté des convulsions, prendre une température rectale et éventuellement l'immerger dans un bain deux degrés en dessous de la température trouvée.

Les phénomènes que nous allons voir maintenant ne sont pas à proprement parler des crises convulsives, leur origine n'étant pas la même, mais l'apparence peut être proche.

3. La crise de tétanie

Dans le grand public existe un flou et une confusion sur les termes de spasmophilie et de tétanie. La spasmophilie est la maladie qui correspond à une prédisposition particulière à faire des crises de tétanie. On ne devrait donc pas parler de crises de spasmophilie.

La crise de tétanie est une manifestation parfois spectaculaire mais sans jamais de notion de gravité. Il est donc important de ne pas la confondre avec une crise d'épilepsie qui ne cède pas car il n'est en aucun cas nécessaire d'envoyer une ambulance de réanimation!

La personne faisant des crises de tétanie est souvent sujette à des manifestation d'angoisse et c'est souvent le mécanisme déclenchant. Cela débute par une augmentation de la fréquence respiratoire; cette hyperventilation va diminuer le taux de CO2 dans le sang ce qui avoir indirectement comme conséquence d'entraîner des contractions musculaires.

Typiquement, la personne hyperventile est présente des contractions douloureuses involontaires au niveau des membres supérieurs. Les doigts des deux mains sont joints et forment les mains "en accoucheur". Il faut tenter de raisonner le personne en lui demandant de contrôler sa respiration ce qui est parfois difficile mais fait souvent cesser la crise. La fréquence ventilatoire rapide ne traduit pas une détresse respiratoire et l'administration d'oxygène est à proscrire. Sous contrôle médical, on peut faire respirer en circuit fermé dans un sac plastique pendant 60 à 90 secondes ce qui est généralement très efficace.

4. Le délirium tremens

Il s'agit d'une manifestation grave de sevrage alcoolique chez un alcoolique chronique. Les signes avant coureurs ou phase de pré-délirium tremens sont: hallucinations visuelles, désorientation, tremblements des doigts, augmentation de la fréquence cardiaque, sueurs, hyperthermie. Le délirium tremens se caractérise par un état d'agitation majeur avec angoisse, hallucinations inquiétantes, hypotension, nausées; au stade de délirium tremens, il est souvent très difficile de maîtriser la victime tant sa force est décuplée; il est indispensable de faire appel aux forces de l'ordre car l'individu, pris dans le jeu de ses hallucinations peut se sentir menacé et devenir extrêmement violent. Le recours à un moyen médicalisé peut être utile afin de sédater la victime pendant le transport.

5. La crise d'hystérie

Certaines personnes peuvent, suite à un trouble qui est plutôt d'origine psychiatrique, simuler toutes sortes de manifestations spectaculaires surtout si elles y ont elles mêmes assisté. Le principal traitement consiste en l'isolement avec un seul secouriste de la personne, après avoir éliminé une détresse vitale.

B. Les pertes de connaissance

Voyons maintenant quelles sont les causes qui peuvent entraîner une perte de connaissance totale ou partielle et transitoire ou de longue durée.

En langage médical, on définit quatre stades de coma: le stade 1 correspond à un état d'obnubilation avec réponse aux ordres simples et réaction adaptée à la douleur; le stade 2 est un coma ou seules subsistent les réactions à la douleur; le stade 3 est un coma aréactif avec absence de réponse ou réponse inadaptée à la douleur; le stade 4 ne peut se différencier du stade 3 qu'après un électro-encéphalogramme plat définissant la mort cérébrale.

1. L'arrêt cardio-circulatoire et détresses circulatoires

La perte de connaissance fait partie des premiers signes observés face à une détresse cardio-circulatoire. La prise de pouls carotidien est donc la première chose à faire face à une perte de connaissance. De même, une diminution importante de la pression artérielle entraînera une perte de la conscience (choc septique, hémorragique...).

2. Hypo et Hyperglycémie

Un écart du chiffre de glycémie par rapport aux valeurs normales, va entraîner une perte de la conscience; c'est le type même du malaise chez une personne diabétique. La seule grande urgence dans ce cas, est l'hypoglycémie. Il est donc indispensable de connaître les antécédents de la personne et en cas de perte de la conscience chez un diabétique, l'envoi d'un moyen médicalisé est indispensable.

3. Les accidents vasculaires cérébraux

Il existe deux mécanismes distincts:

. le premier correspond à une mauvaise irrigation transitoire ou de longue durée d'une partie du cerveau,

. le deuxième correspond à une hémorragie cérébrale.

En fonction de la région du cerveau atteinte, les troubles pourront être extrêmement divers, le coma s'accompagnant d'éventuelles paralysies ou de troubles de l'élocution. La conduite à tenir sera, en fonction du degré de conscience, une simple surélévation du tronc et de la tête, ou une mise en PLS. L'administration d'O2 à 5 litres par minute au masque sera systématique.

4. Les intoxications

De nombreuses substances, médicaments ou toxiques pures, peuvent entraîner un trouble de la conscience. Au premier plan, par ordre de fréquence, se situent les intoxications médicamenteuses volontaires. Il s'agit le plus souvent de "somnifères" ou de "calmants" qui, en plus de leurs propriétés sédatives, peuvent avoir une toxicité au niveau cardiaque. De plus, la prise d'alcool fréquemment associée, majore les effets de ces médicaments. Avant de passer un bilan au médecin régulateur, il faut faire une enquête sur les médicaments absorbés, sur ceux disponibles au domicile, et ne pas hésiter à fouiller les poubelles. On comptera avec précision le nombre de comprimés manquants pur en faire part au régulateur.

L'overdose correspond à un surdosage en stupéfiants. Le seul risque étant la pause puis l'arrêt ventilatoire, une surveillance continue de la fréquence ventilatoire sous oxygénothérapie sera effectuée. En cas de doute sur l'origine d'une perte de connaissance, il faut rechercher d'éventuelles traces d'injections.

L'intoxication au monoxyde de carbone (ou CO) est extrêmement grave et représente un danger mortel pour les équipes intervenant. Une parfaite connaissance des signes de cette intoxication est indispensable: céphalées, vertiges, vomissements, troubles de la conscience. Au moindre doute, il faut faire ressortir une partie de l'équipe hors de la pièce supposée contaminée et aérer massivement. A l'origine de production de CO on trouve souvent une combustion incomplète (chauffe-eau à gaz, poêle, feu de cheminée...). En attendant le transfert en milieu hospitalier pour prise de sang de contrôle, toutes les personnes susceptibles d'avoir inhaler du CO, seront mise sous oxygène à 15 litre /minute.

L'intoxication éthylique, dont le diagnostic est souvent facile à faire du fait de l'haleine et du contexte va, après une phase d'agitation, entraîner une perte progressive de la conscience. Il est à savoir que ce type d'intoxication peut entraîner un coma hypoglycémique. Il faut donc surveiller la personne et la mettre en PLS sous oxygène à 15 litres/minute.

5. Les syncopes

La syncope est définie par une perte de connaissance brutale et complète liée à une brusque anoxie cérébrale. Plusieurs mécanismes peuvent être à l'origine de ce phénomène.

Chez les personnes âgées, la syncope est souvent d'origine cardiaque et correspond soit à un trouble du rythme brutal, soit à un arrêt cardiaque de quelques secondes.

Chez les personnes plus jeunes, l'origine retrouvée est soit une chaleur excessive entraînant une hypotension, soit un malaise vagal dû, par exemple, à une douleur importante et qui se traduit par une hypotension et un ralentissement du rythme cardiaque.

6. Hypo et Hyperthermie

Comme nous l'avons vu au cours de la séance n°3, l'hypothermie en dessous de 35°C peut entraîner un coma et de même pour l'hyperthermie qui passée une certaine valeur, va entraîner obnubilation puis coma. Rappelons, à ce sujet, que la prise de température (rectale si possible) est indispensable devant tout coma.

7. Comas traumatiques

Un trouble de la conscience peut être observé après un traumatisme crânien. Il peut s'agir d'une perte de connaissance initiale qui peut se renouveler par la suite (intervalle libre), ou d'un coma d'emblée.

On notera la symétrie et la réactivité des pupilles ainsi que l'évolution de ces paramètres dans le temps. On cherchera un éventuel déficit sensitif ou moteur localisé.

L'envoi d'une ambulance de réanimation est indispensable devant tout trouble de la conscience d'origine traumatique.

8. Divers

Un certain nombre de maladie ou de dérèglements hormonaux peuvent entraîner un coma; l'exemple typique est celui de la cirrhose alcoolique qui peut, suite à un certains nombre de phénomènes entraîner des troubles du comportement, une désorientation temporo-spatiale, ou un coma, le tout étant dû à des substances toxiques pour le cerveau accumulées dans l'organisme. De même, un taux insuffisant d'hormones thyroïdiennes ou surrénaliennes engendrera un coma. Notons d'autre part que certaines personnes peuvent, pour des raisons psychiatriques, simuler toutes sortes de troubles, jusqu'à un faux coma; le piège est parfois difficile à éviter.

Conclusion

Comme nous avons pu le voir, de nombreuses causes extrêment variées peuvent être à l'origine d'une crise "convulsive" ou d'une perte de connaissance. L'interrogatoire de la personne si possible, de son entourage et la bonne connaissance de ces troubles permettront aux équipes secouristes de flairer l'urgence vitale et de ne pas se laisser abuser par des manifestations spectaculaires; la suggestion d'un diagnostic sera une aide précieuse pour le médecin régulateur qui pourra, si besoin,vous envoyer un moyen médicalisé.
 
 

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